På European Heart Association Congress (ESC) i Berlin den 1-4 september 2002 visades för första gången resultaten från studier, som kommer att påverka utredning och behandling av hjärtpatienter.
Nedan presenteras resultaten från några av
de viktigaste studierna.
OPTIMAAL
Optimal Trial In Myocardial infarction
with the Angiotensin II Antagonist Losartan.
Primär endpoint: Total mortalitet. Flera sekundära endpoints, bl.a. kardiovaskulär död.
Powerberäkning: 95 % power att detektera en skillnad i dödlighet om 20 %.
Patienter: 5477 pat. med genomgången hjärtinfarkt med tecken på hjärtsvikt, EF < 35 % eller vänsterkammardiameter > 65 mm.
Behandling: Antingen losartan, måldos 50 mg/dag, eller capoten, måldos 150 mg/dag.
Uppföljning: 2,7 år.
Resultat: Mortaliteten var 499 (18,2 %)
i losartangruppen mot 447 (16,4 %) i captopirilgruppen, p=0,069 95%, CI
0.99-1,28. Kardiovaskulär död 420 (15,3 %) i losartangruppen jämfört med 363
(13,3 %) i captopirilgruppen, p=0,032 (1,01-1,34). Biverkningsfrekvensen var
som förväntat signifikant lägre i losartangruppen.
Kommentar: I likhet med ELITE-II-studien visade sig en ACE-hämmare ha minst lika god effekt som en betydligt dyrare A-2-antagonist hos patienter med hjärtsvikt. Det visar även hur man inte får övertolka en slumpsignifikans i en liten (n=722) icke-mortalitetsstudie (ELITE-I). ELITE-1 hade som primär målsättning att studera effekten på njurfunktionen. Man fann i ELITE-I en sänkt frekvens plötslig död i losartangruppen jämfört med captopril. Ett skäl som framförts till att man inte såg en positiv effekt av losartan är att man använt lägre doser än i t.ex. LIFE-studien hos hypertoniker. OPTIMAAL stöder befintliga riktlinjer att ACE-hämmare och inte A-2-antagnister skall ges i första hand vid hjärtsvikt.
CARMEN
Carvedilol
and ACE-inhibitor Remodeling Mild heart failure EvaluatioN trial
Patienter: 572 pat. med mild hjärtsvikt
och EF< 40 %.
Primär endpoint:
Vänsterkammarstorlek mätt efter 18 månader.
Behandling: 3 olika behandlingsgrupper:
Singelbehandling med carvedilol eller enalapril eller kombinationsbehandling
med båda preparaten.
Uppföljning: Uppföljande eko-undersökning efter 18 månader.
Resultat: Man fann en signifikant minskning av vänsterkammarens volym i gruppen, som fick carvedilol, och effekten var något större hos dem som fått kombinationsbehandling. Ingen effekt sågs i gruppen som enbart fått enalapril.
Kommentar: Vi vet sedan tidigare
studier att betablockare och ACE-hämmare var för sig har positiv effekt efter
hjärtinfarkt vid nedsatt systolisk kammarfunktion. Denna typ av studie behövs,
som visar huruvida man skall addera olika läkemedel som var för sig visat positiv
effekt. Vi riskerar att sätta in fler och fler preparat hos patienter efter
genomgången infarkt. CARMEN indikerade
att vi bör kombinera behandling med ACE-hämmare och betablockare. Det är
rimligt att börja med betablockare, följt av ACE-hämmare. Att man inte såg
någon positiv effekt av ACE-hämmare på vänsterkammarstorlek är anmärkningsvärt,
eftersom flera andra stora postinfarktstudier visat detta. En orsak kan vara
att en stor andel (64 %) patienter redan stod på ACE-hämmare före inklusion i
studien.
MAGIC
MAGnesium In Coronaries
Primär endpoint: 30 dagars mortalitet.
Patienter: 6210 patienter med ST-höjningsinfarkt randomiserades till antingen magnesiumdropp under 24 timmar eller ej, utöver sedvanlig behandling.
Resultat: Mortaliteten var 15 % i båda grupperna efter 30 dagar. Biverkningarna var lika i behandlingsgrupperna.
Kommentar: I likhet med en tidigare publicerad större (n=58 000) studie, ISIS-4, såg man ingen positiv effekt av magnesium vid akut infarkt. Magic gör slut på spekulationen att magnesium skulle vara av värde vid akut hjärtinfarkt. Dessutom indikerar den större studien, ISIS-4, att vissa biverkningar (hypotension, kardiogen chock) är relaterade till behandling med magnesium. Det är intressant att en metaanalys av 7 tidigare små studier indikerade en klart positiv effekt av magnesium vid akut infarkt. Orsaken kan bl.a. vara publikationsbias av positiva studier. Metaanalyser av mindre studier kan vara hypotesgenererande, men hypotesen måste bekräftas i stora studier innan man kan acceptera den.
TEN-HMS
Trans-European
Network
for Home Monitoring Study
Patienter: 428 patienter med hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) och EF < 40 % .
Primär endpoint: Total mortalitet och sjukhusvård
Behandling: Randomisering till sedvanlig uppföljning (n=86), sjuksköterskeledd uppföljning med telefonkontakt varje månad (n=173) eller telemonitorering med överföring av bl.a. blodtryck, vikt, arytmiregistrering via telemonitorering (n=169). Mer detaljerad info om monitoreringssystemet finns på Internet.
Resultat: Man fann en högre andel patienter med primär händelse i kontrollgruppen (21 %), jämfört med sjuksköterskebaserad uppföljning (14 %) och telemonitorering (13 %). Vårdtiden var kortare i gruppen med sjuksköteskeledd uppföljning.
Kommentar: Detta är den första stora studien som försökt undersöka effekten av telemonitorering av patienter med hjärtsvikt. Telemonitorering har använts tidigare hos bl.a. patienter med diabetes och astma. En liten (n=82) tidigare publicerad studie indikerar positiv effekt av telemonitorering hos patienter med svår hjärtsvikt (Am J Cardiol 1999;84:860-2). Flera studier behövs för att studera metodens plats för behandling av patienter med hjärtsvikt.
GRACIA
GRup de Analisis de la Cardidiopatia Isquimica Aguda
Patienter: 500 patienter med färsk ST-höjningsinfarkt.
Primär endpoint: Död + icke fatal infarkt + revaskularisering efter 30 dagar.
Resultat: Man fann en icke signifikant sänkning av primär endpoint i gruppen randomiserad till invasiv behandling 4,8 % resp 6 %. Sjukhusvistelsen var 7 dagar i den invasiva gruppen jämfört med 11 dagar i kontrollgruppen, p<0,001. Data från ett-års-uppföljningen är ännu inte presenterad.
Kommentar: Ännu en studie som indikerar att invasiv behandling har vissa fördelar i denna patientgrupp. En ny studie, GRACIA-II, jämför direkt akut revaskularisering med initial trombolys följt av revaskularisering.
PRAGUE 2
PRimary
angioplasty in AMI pts from General community hospitals transported
to PTCA Units vs. Emergency thrombolysis.
Patienter: Pat med ST-höjningsinfarkt.
Behandling: Pat. fick antingen akut trombolys (n=429) eller skickades till annat sjukhus med sikte på invasiv behandling med akut angio och PCI.
Primär endpoint: 30 dagars mortalitet. Sekundär endpoint var bl.a. en kombination av död, icke-fatal hjärtinfarkt och stroke.
Resultat: En icke-signifikant trend mot sänkt mortalitet i den invasiva gruppen (6,8 % jämfört med 10 %, p=0,12). En subgruppsanalys indikerade sänkt mortalitet i gruppen som sökte 3-12 timmar efter symptomdebut (6 resp. 15,3 %, p<0,02) men samma mortalitet i gruppen som sökte inom 3 timmar (7,3 resp 7,4 %). Sekundär endpoint var lägre i den invasiva gruppen (8,4 resp 15,2 %).
Kommentar: Resultaten är intressanta men den primära målsättningen om sänkt totalmortalitet uppnåddes inte. Bilder från studien finns att hämta på Internet. http://www.escardio.org/congress/Berlin02/Hotlines/Sunday/PRAGUE%202.pdf.
RITA 3
Randomized Intervention Trials of unstable Angina
Patienter: 1810 patienter med akut
koronart syndrom (instabil angina eller icke ST-höjningsinfarkt).
Behandling: Antingen tidig invasiv behandling eller konservativ medicinsk behandling.
Primär endpoint: Total mortalitet, infarkt eller svår angina pectoris, som leder till återinläggning på sjukhus eller revaskularisering.
Uppföljning: 6-12 månader.
Resultat: Man fann en signifikant sänkt incidens av primär händelse från 14,5 % i kontrollgruppen till 9,6 % i den invasiva gruppen (p=0,002). Skillnaden bestod av en signifikant lägre incidens av instabil angina och revaskularisering. Mortaliteten var inte lägre i den invasivt behandlade gruppen (4,6 % jämfört med 3,9 %). Hos kvinnor såg man ingen positiv effekt av den invasiva strategin avseende. Frekvensen av angina var 20-25 % lägre i den invasiva gruppen.
Kommentar: I likhet med tidigare studier med liknande upplägg, FRISC II och TACTICS-TIMI 18, fann man en lägre frekvens av kombinerade händelser. Om man kombinerar resultaten från dessa 3 studier får man en signifikant minskning även av kombinationen av död och icke-fatal hjärtinfarkt. Att kvinnor inte visar någon positiv effekt av invasiv behandling stöds även av data från FRISC-II-studien. Orsaken kan vara att kvinnor med akut koronart syndrom har mindre uttalad koronarsjukdom och att kvinnor enligt flera studier har större risk för komplikationer vid intervention. RITA 3 kommer sannolikt att påverka den aktuella debatten avseende huruvida man skall anamma en invasiv strategi för patienter med akut koronart syndrom.
CAPTIM
Comparison
of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis
In acute Myocardial
infarction.
Patienter: 840 patienter med akut
ST-höjnings-infarkt och symptomdebut inom 6 timmar.
Primär endpoint: Död, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke inom 30 dagar.
Behandling: Patienterna randomiserades till antingen prehospital trombolys (n=419) eller direkt transport till sjukhus för primär angio (421) med sikte på akut intervention med PCI.
Resultat: Primär endpoint uppnåddes hos 6,2 % i invasiva gruppen och 8,2 % i gruppen som randomiserats till prehospital trombolys (p=0,29). Motsvarande siffror för dödlighet var 4,8 % i den invasiva gruppen jämfört med 3,8 % (p=0,61). Det fanns en icke signifikant trend mot ökad frekvens (p=0,09) kardiogen chock i den invasiva gruppen (4,9 % jämfört med 2,5 %). Det fanns en trend mot fler stroke i trombolysgruppen (p=0,12).
Kommentar: Ännu en i raden av jämförande studier avseende invasiv jämfört med medicinsk behandling vid infarkt. Dessvärre fick man inte ekonomisk support att driva studien vidare, med sikte på 1200 inkluderade patienter som man primärt planerat. Detta minskade studiens möjlighet att detektera skillnader i utfall. Denna studie skiljer sig något från övriga studier eftersom man jämfört behandling med prehospitalt given trombolys med akut PCI. Tiden från symptomdebut till insatt behandling var 60 minuter lägre i trombolysgruppen, vilket möjligen kan förklara att man såg en trend mot lägre frekvens kardiogen chock hos patienterna som randomiserades till prehospital trombolys. Studien har nyligen publicerats i Lancet 2002;360:825-29.